מחקרים פורצי דרך: הפרעת קשב וריכוז (ADHD / ADD) - מיכל הררי / מאמנת קוגניטיבית-התנהגותית

מחקרים מתקדמים במדעי המוח מגלים לנו כי הפרעת קשב וריכוז (ADHD) איננה בעיה התנהגותית, אלא קושי נוירו-התפתחותי במערכת העצבית, ובעיקר באונה הקדמית של המוח. מחקרים נוספים בתחום מצאו כי טכניקות אימון מוחי מסוימות המביאות להגדלת נפח המוח, מובילות להחלמה, חלקית או מלאה, מתסמיני ADHD.

לפניכם כמה מהמחקרים אשר מצאו כי ADHD הינו ביטוי של קושי, או עיכוב נוירולוגי התפתחותי, במערכת התקשורת במוח. לאחר מחקרים אלו, יופיעו המחקרים אשר מצאו כי טכניקות אימון מוחי מסוימות מביאות להחלמה מתסמיני ADHD בעקבות הגדלת נפח המוח באזורים הספציפיים.

מחקרים רבים מבוססי הדמיה מוחית (כמו fMRI ו־PET) הראו כי בקרב ילדים ומבוגרים עם ADHD יש ירידה משמעותית ברמות הנוירוטרנסמיטרים דופמין ונוראפינפרין, במיוחד באזור האונה הפרה־פרונטלית – אזור האחראי על שליטה עצמית, תכנון, ריכוז וקשב מתמשך.

כשתאי העצב לא מצליחים להעביר את האות ביניהם בצורה אפקטיבית, בגלל מחסור בחומר כימי כמו דופמין, התוצאה היא מוח שמתקשה להחזיק ריכוז, לשלוט בדחפים, ולהישאר במיקוד.

לפניכם חלק ממחקרים אלו.

Volkow et al. (2007) – Brain dopamine transporter levels in treatment and drug naïve adults with ADHD

אחד המחקרים המרכזיים בתחום, שנערך על ידי צוות החוקרת נורה וולקוב (Volkow et al., 2007), ראש ה-NIDA (הרשות למניעת שימוש בסמים בארה"ב), מצא כי רמות הדופמין במרווח הסינפטי של מבוגרים עם ADHD היו נמוכות באופן מובהק בהשוואה לקבוצת הביקורת.

ממצא זה שוכפל במחקרים נוספים שהצביעו על פעילות מופחתת באונה הקדמית, קצב חילוף חומרים נמוך בגלוקוז, ונפח מוחי קטן באזורים מסוימים הקשורים לרשת הקשב.

כתב עת:

JAMA Psychiatry

משתתפים:

גילאים: (18–50)
53 מבוגרים בקבוצת ADHD ו־44 בקבוצת ביקורת נוירוטיפיקלית

מהלך המחקר:

נבדקו מבוגרים שאובחנו עם ADHD ולא קיבלו טיפול תרופתי מעולם ("drug naïve").
המשתתפים עברו סריקות מוח מסוג PET (Positron Emission Tomography) תוך שימוש ברדיוליגנד שסימן את קולטני הדופמין (DAT – dopamine transporter).

ממצאים עיקריים:

רמות הדופמין באונה הפרה־פרונטלית ובגרעין הזנבי (caudate nucleus) היו נמוכות משמעותית בקרב קבוצת ה־ADHD.
ככל שרמות הדופמין היו נמוכות יותר, כך נצפו יותר תסמינים התנהגותיים של קשיי קשב והיפראקטיביות.

מסקנת החוקרים:

ADHD קשור ישירות לירידה בזמינות הדופמין, מה שמצביע על קושי נוירוביולוגי בסיסי בתקשורת בין תאי העצב.
ADHD היא הפרעה נוירו־ביולוגית, שנובעת מקושי בהעברת אות בין תאי עצב (נוירונים) וליתר דיוק, מתקשורת סינפטית חלשה יותר הגורמת לכך שהמוח לא מעבד גירויים באופן מספק.

Rubia et al. (1999–2014) – Functional MRI studies of inhibition and attention in ADHD

סדרת מחקרים על ילדים ונוער עם ADHD באמצעות fMRI הראתה פעילות מופחתת באונה הפרונטלית, בעיקר בזמן ביצוע משימות הדורשות ריכוז, בקרה עצמית ועיכוב תגובה.

המשמעות: שוני מבני ותפקודי ברשתות הבקרה הקוגניטיבית של המוח אשר מייצר קושי בביצוע המשימות.

כתב עת:

Human Brain Mapping / Biological Psychiatry

מספר משתתפים:

משתנה בין המחקרים (בין 20 ל־60 ילדים בכל קבוצה), גילאים 6–16

מהלך המחקר:

שימוש ב־fMRI למדידת פעילות מוחית בזמן משימות של שליטה קוגניטיבית, עיכוב תגובה וריכוז מתמשך.

ממצאים:

אצל ילדים עם ADHD נרשמה פעילות נמוכה יותר באונה הפרונטלית הימנית (right inferior prefrontal cortex), אזור חשוב בתהליכי בקרה עצמית.
נמצא קשר הדוק בין רמת התפקוד באונה הקדמית לבין חומרת הסימפטומים.

מסקנת החוקרים:

מדובר בהפרעה נוירולוגית־התפתחותית של תפקוד האונה הקדמית.

Zametkin et al. (1990) – Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset

מחקר קלאסי שפורסם ב־NEJM הראה ירידה של כ־8% בפעילות המטבולית של הגלוקוז באונה הפרה־פרונטלית – אזור מוחי הקשור בקשב, קבלת החלטות והתנהגות מווסתת.

המשמעות: פחות "דלק" תפקודי באונה הקדמית = תפקוד לקוי.

כתב עת:

New England Journal of Medicine (NEJM)

מספר משתתפים:

25 מבוגרים עם ADHD ו־50 מבוגרים בקבוצת ביקורת

מהלך המחקר:

בוצעו סריקות PET לבחינת קצב חילוף החומרים של גלוקוז (אינדיקטור לפעילות מוחית) באונות הפרונטליות.

ממצאים:

נמצאה ירידה של כ־8% בפעילות הגלוקוז באונה הפרה־פרונטלית אצל משתתפים עם ADHD.

מסקנת החוקרים:

פעילות מופחתת באזורים הקשורים לקבלת החלטות, קשב ותכנון מחזקת את התיאוריה של קושי עצבי־כימי מקומי.

Bush et al. (1999–2008) – Attention networks and the role of anterior cingulate cortex (ACC) in ADHD

מחקרים הראו ירידה בפעילות של אזור ה־anterior cingulate cortex, חלק מרשת בקרה עצמית שמתאמת בין רגשות, החלטות ופעולות.

כתבי עת:

Trends in Cognitive Sciences / American Journal of Psychiatry

מהלך המחקר:

שילוב של סריקות fMRI ובדיקות התנהגותיות בזמן משימות הכרוכות בבחירה וקונפליקט.

ממצאים:

פעילות מופחתת באזורים הקשורים ל־anterior cingulate cortex, שהוא חלק מרשת הקשב והבקרה.
הפעלה פחותה של מנגנוני ויסות פנימיים, מאפיין עיקרי ב־ADHD.

מסקנת החוקרים:

ההפרעה אינה רק קושי ב"מולטי־משימתיות" אלא קושי מוחי ממוקד הניתן לזיהוי בסריקות.

Castellanos et al. (2002) – Developmental trajectories of brain volume in ADHD

מחקר אורך מקיף שכלל יותר מ־150 ילדים הראה האטה בהתפתחות המוחית של אזורים פרה־פרונטליים, ונפח מוח קטן יותר באזורים מסוימים.

המשמעות: ADHD הוא גם עיכוב התפתחותי.

כתב עת:

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

מספר משתתפים:

מעל 150 ילדים ובני נוער בגילאי 6–18

מהלך המחקר:

סריקות MRI חוזרות על פני מספר שנים.

ממצאים:

האטה בקצב ההתפתחות של נפח האונה הקדמית.
נפח מוח קטן יותר באזורים המסוימים ב־3–4% בקרב ילדים עם ADHD לעומת בקרה.

מסקנת החוקרים:

מדובר בקושי נוירולוגי התפתחותי מוחשי.

מחקרים פורצי דרך בחנו את השפעתן של טכניקות לאימון מוחי על ילדים, נוער ובוגרים עם ADHD וגילו, כי ניתן לצמצם את התסמינים של הפרעת הקשב והריכוז, ובמקרים מסוימים, אף להעלימם לגמרי. וכל זאת באופן טבעי – באמצעות תרגילי אימון מוחי וללא תרופות.

חלק מהמחקרים הללו לפניכם.

תוכנית TEAMS (Training Executive Attention and Motor Skills)

חוקר מוביל: פרופ' ג'פרי הלפרין (Jeffrey Halperin), אוניברסיטת קווינס, ניו יורק.
תיאור: תוכנית TEAMS מתמקדת באימונים לא ממוחשבים, הכוללים משחקים מסורתיים, פעילויות פיזיות ומשימות קבוצתיות, במטרה לשפר תפקודים ניהוליים כגון זיכרון עבודה, שליטה עצמית וקשב.
ממצאים: מחקרים מצאו שיפור בתפקודים ניהוליים ובוויסות עצמי בקרב ילדים שהשתתפו בתוכנית, עם השפעות שנשמרו לאורך זמן.

סקירה של אימון קוגניטיבי בילדים ומתבגרים עם ADHD

חוקרים: A. J. van der Donk, M. Hiemstra-Beernink, J. Tjeenk-Kalff, J. van der Leij, H. Lindauer.
פרסום: Frontiers in Psychology, 2019.
תהליך האימון: הסקירה כללה 17 מחקרים שבחנו תוכניות אימון קוגניטיבי שונות, כולל תרגולים לשיפור זיכרון עבודה, קשב ותפקודים ניהוליים. חלק מהתוכניות היו ממוחשבות, בעוד שאחרות כללו תרגולים מודרכים על ידי מטפלים.
משך האימון: משך האימונים השתנה בין המחקרים, אך רובם נמשכו בין 5 ל-12 שבועות, עם תדירות של 3–5 מפגשים בשבוע, כל אחד באורך של כ-30–45 דקות.
אוכלוסייה: ילדים ומתבגרים בגילאי 7 עד 14 שנים עם אבחנה של ADHD.
ממצאים: מתוך 9 מחקרים שביצעו מעקב, 7 דיווחו על שימור ההשפעות לאורך זמן.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לשיפור מיומנויות ארגוניות

מחקר: מחקר שפורסם ב-2021 ב-Journal of Consulting and Clinical Psychology בחן את ההשפעות של CBT על סטודנטים עם ADHD.
ממצאים: המחקר מצא שיפור בתסמיני ADHD, בתפקודים ניהוליים ובתפקוד האקדמי, עם שימור ההשפעות לאורך 5–7 חודשים לאחר סיום הטיפול.

אימון קוגניטיבי באמצעות משחקים מסורתיים

מחקר: מחקר שפורסם ב-2019 ב-Frontiers in Psychology בחן את ההשפעות של אימון קוגניטיבי באמצעות משחקים מסורתיים על ילדים בגילאי גן עם תסמיני ADHD.
ממצאים: המחקר מצא שיפור משמעותי בתפקודים ניהוליים, במיוחד בזיכרון עבודה ובשליטה קוגניטיבית, עם גודל אפקט של g = 0.785.

אימון קוגניטיבי באמצעות תוכנית "Tools of the Mind"

חוקרת מובילה: פרופ' אדל דיימונד (Adele Diamond), אוניברסיטת קולומביה הבריטית.
תיאור: תוכנית "Tools of the Mind" מתמקדת באימונים לא ממוחשבים, הכוללים פעילויות קבוצתיות ומשחקים, במטרה לשפר תפקודים ניהוליים בקרב ילדים בגילאי גן.
ממצאים: מחקרים מצאו שיפור בתפקודים ניהוליים ובמיומנויות חברתיות בקרב ילדים שהשתתפו בתוכנית, עם השפעות שנשמרו לאורך זמן.

מטא-אנליזה של אימון קוגניטיבי ממוחשב (CCT) ב-ADHD

חוקרים: Samuel J. Westwood, Valeria Parlatini, Katya Rubia, Samuele Cortese, Edmund J. S. Sonuga-Barke, בשיתוף עם קבוצת ההנחיות האירופית ל-ADHD (EAGG).
פרסום: Molecular Psychiatry, 2023.
תהליך האימון: המטא-אנליזה כללה 36 מחקרים אקראיים מבוקרים שבחנו תוכניות אימון קוגניטיבי ממוחשב. תוכניות אלו נועדו לשפר תפקודים ניהוליים, זיכרון עבודה ותסמיני ADHD באמצעות תרגולים ממוקדים.
משך האימון: משך האימונים השתנה בין המחקרים, אך רובם נמשכו בין 4 ל-8 שבועות, עם תדירות של 3–5 מפגשים בשבוע, כל אחד באורך של כ-20–30 דקות.
אוכלוסייה: ילדים ומתבגרים בגילאי 7 עד 14 שנים עם אבחנה של ADHD.
ממצאים: נמצא שיפור בזיכרון עבודה מילולי ובתפקודים ניהוליים.
משך המעקב: השפעות ארוכות טווח (~6 חודשים) נצפו בזיכרון עבודה מילולי, הבנת הנקרא ודירוגי תפקודים ניהוליים.

שילוב של אימון קוגניטיבי עם גירוי מוחי לא פולשני (tRNS)

חוקרים: Chung Yen Looi, Jacqueline Thompson, Beatrix Krause, Roi Cohen Kadosh.
פרסום: Translational Psychiatry, 2023.
תהליך האימון: המחקר בחן את ההשפעה של שילוב אימון קוגניטיבי ממוחשב עם גירוי מוחי לא פולשני (tRNS). המשתתפים ביצעו תרגולים לשיפור זיכרון עבודה וקשב, תוך קבלת גירוי מוחי באמצעות אלקטרודות.
משך האימון: התוכנית נמשכה שבועיים, עם מפגשים יומיים בני 20 דקות כל אחד.
אוכלוסייה: ילדים בגילאי 6 עד 12 שנים עם אבחנה של ADHD.
ממצאים: 55% מהילדים הראו שיפור קליני משמעותי בתסמיני ADHD, עם השפעות שנשמרו לאורך זמן.

אימון קוגניטיבי באמצעות משחק וידאו EndeavorRx

חוקרים: Adam Gazzaley וצוותו מאוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו.
פרסום: Nature, 2013.CHADD+4BMJ Open+4Cincinnati Children's+4
תהליך האימון: המשתתפים שיחקו במשחק הווידאו EndeavorRx, שנועד לשפר קשב וזיכרון עבודה באמצעות משימות מרובות-משתנים הדורשות תגובה מהירה והתמקדות.
משך האימון: המשתתפים שיחקו 25 דקות ביום, 5 ימים בשבוע, במשך 4 שבועות.
אוכלוסייה: ילדים בגילאי 8–12 שנים עם אבחנה של ADHD.
ממצאים: נמצא שיפור של 36% לפחות במדד אחד של קשב.

תוכנית אימון קוגניטיבי ממוחשב משולב (CCT)

חוקרים: המחקר פורסם ב-Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 2022.
תהליך האימון: המחקר בחן את ההשפעה של תוכנית אימון קוגניטיבי ממוחשב משולב, שכללה תרגולים לשיפור זיכרון עבודה, קשב ותפקודים ניהוליים.
משך האימון: המשתתפים ביצעו את התרגולים במשך מספר שבועות, עם תדירות של מספר מפגשים בשבוע, כל אחד באורך של כ-30 דקות.
אוכלוסייה: ילדים בגילאי 8–12 שנים עם אבחנה של ADHD.

אימון פיזי בשילוב תרגול קוגניטיבי, לשיפור תפקודים ניהוליים

מחקר: סקירה שיטתית שפורסמה ב-2023 בחנה את ההשפעות של פעילות גופנית על תפקודים ניהוליים בקרב ילדים עם ADHD.
ממצאים: הסקירה מצאה כי אימונים פיזיים, במיוחד אלו המשלבים תרגולים קוגניטיביים, יכולים לשפר תפקודים ניהוליים כגון זיכרון עבודה, שליטה קוגניטיבית וגמישות מחשבתית.