אפקט פלסיבו: תעתוע מרפא בין גוף לנפש

מהו אפקט פלסיבו?

אפקט פלסיבו (Placebo Effect) הוא תופעה פסיכו-ביולוגית בה מתרחשת הטבה רפואית אמיתית בעקבות טיפול דמה – כלומר, טיפול שאין בו מרכיב פעיל, אך המטופל מאמין כי הוא כן פועל.

במילים אחרות: האמונה עצמה היא שמחוללת את השיפור הביולוגי.

לדוגמה, מטופל שמקבל כדור סוכר בצורת גלולה שנראית אמיתית, ומאמין שהיא תרופה, עשוי לדווח (ב-33.3% מהמקרים) על שיפור בכאב, שינה, מצב רוח, אסתמה, לחץ דם ועוד.

מקורות היסטוריים: מתי הופיע המונח לראשונה?

• המילה "פלסיבו" עצמה מגיעה מהלטינית: placere – כלומר "לרצות" או "לשאת חן".

• הביטוי "placebo" מופיע עוד במאה ה־14, בתפילות קתוליות על נשמות המתים: Placebo Domino in regione vivorum – "ארצה את ה' בארץ החיים".

• בהקשר רפואי המושג הופיע בשנת 1785 – המילה הופיעה לראשונה במילון הרפואי New Medical Dictionary של ג'ורג' מית'ר, והוגדרה כ"תרופה הנתונה לרצות את המטופל יותר מאשר לרפא אותו באמת".

• האזכור המתועד הראשון של השימוש המודרני במונח "אפקט פלסיבו", כהשפעה פסיכולוגית של טיפול דמה, מיוחס ל־הנרי ביצ'ר (Henry Beecher), רופא אמריקאי מתקופת מלחמת העולם השנייה.
  במחקר פורץ דרך משנת 1955, שכותרתו "The Powerful Placebo", טען ביצ'ר כי כשליש מהמטופלים חווים שיפור בעקבות פלסיבו. זהו ממצא ששינה את פני הרפואה. כיום ידוע שהמחקר של ביצ'ר מ־1955 הוגדר כבעייתי מתודולוגית במבט לאחור (ראו: Kienle & Kiene, 1997), אך השפעתו ההיסטורית נותרה עצומה.

איך זה עובד?
מנגנונים נוירולוגיים ופסיכולוגיים של אפקט הפלסיבו

מערכת הדופמין והאופיאטים במוח

כאשר אדם מאמין שהוא מקבל טיפול מועיל, המוח מפעיל מערכות עצביות שדומות מאוד לאלו שמופעלות בעקבות טיפול תרופתי אמיתי. המרכזים במוח שמגיבים לכך הם בעיקר:

• מערכת התגמול (reward system) – בה נכלל גרעין האקומבנס (nucleus accumbens)

• המערכת האופיאטית הפנימית – המשחררת אנדורפינים, חומרים טבעיים לשיכוך כאב

• הגרעין האפור המרכזי PAG – אזור מוחי המעורב בוויסות כאב

דוגמה מוחשית

במחקרים עם הדמיה מוחית (fMRI), נצפתה עלייה חדה ברמות הדופמין במוח של חולי פרקינסון שקיבלו פלסיבו, אפילו כשידעו שמדובר בגלולה ללא חומר פעיל. הדופמין שוחרר כאילו קיבלו תרופה אמיתית. ראוי לציין כי העלייה בדופמין בפרקינסון אינה כללית אלא ממוקדת ב־dorsal striatum.

למה זה חשוב?

הפלסיבו משפעל את אותה מערכת נוירוכימית שתרופה הייתה משפעלת. כלומר, האמונה משנה את הכימיה המוחית, לעיתים בעוצמה לא מבוטלת.

מערכת החיזוי של המוח (Predictive Coding)

עקרון הפעולה

המודל של Predictive Coding טוען שהמוח לא מחכה לפלט תחושתי, אלא כל הזמן מנבא מה עומד לקרות.

• כשהתחזית מתאימה למה שקורה בפועל, המוח "שקט".
• כשהיא לא מתאימה, הוא מתקן את עצמו או יוצר תחושת הפתעה.

המודל מבוסס על עדכון תחזיות (prediction errors) דרך Bayesian inference – מנגנון שמעדכן את תחושת המציאות דרך השוואה בין "ציפייה" ו"קלט חושי".

המוח צופה הקלה

כאשר אדם מאמין שה"תרופה" תקל עליו, המוח צופה הקלה, ומשנה את פעילותו בהתאם לציפייה זו.
זה יכול לכלול:

• הקטנת פעילות באזורים המעבדים כאב (כמו האינסולה או הקורטקס הסומטו־סנסורי)

• הגברה של מנגנוני בקרה יורדים (descending modulation) – שהם כמו "שסתומים" שמרסנים תחושת כאב מהגוף

לדוגמה, נמצא כי בזמן טיפול פלסיבו, יש פעילות מוחית מוקדמת באזורים של חיזוי לפני שהגירוי כלל מגיע. כלומר, המוח "מחליט מראש" אם הכאב יפחת.

תנאים שמגבירים את האפקט

טקס טיפולי (הסביבה החיצונית)

• חדר עם תאורה רכה, לבוש מקצועי של המטפל (כגון חלוק לבן), מכשור רפואי – כל אלו משדרים למטופל כי "זהו טיפול אמיתי".

• גוף ונפש מגיבים לטקס. בדומה להשפעה של טקסים דתיים או שמאניים: ברגע שיש טקס, יש אמונה, יש תגובה ביוכימית.

• אפקט הפלסיבו מושפע גם מהצורה של התרופה (קפסולה צבעונית, גלולה לבנה, זריקה, ניתוח מזויף!).

דמות המטפל: כריזמה וסמכות

• מחקרים הראו כי אותו טיפול בדיוק יניב אפקט פלסיבו חזק יותר כאשר הוא מועבר על ידי אדם סמכותי, בטוח בעצמו ומרגיע.

• זה כולל טון דיבור, שפת גוף, ואפילו הקשר טיפולי מתמשך (יחסי אמון).

ניסוח חיובי וממוקד

• נמצא הבדל דרמטי בין:

  "תרגיש שיפור תוך שעה"
  לבין
  "נראה אם זה יעזור".

• ביטוי חד-משמעי, חיובי ומרגיע מעלה את הציפייה לשיפור, ולכן מחזק את אפקט הפלסיבו.

הסבר קוגניטיבי

האמונות שלנו הן כמו "פריזמה" שדרכה המוח מפרש תחושות. אם אדם מאמין שהוא מקבל עזרה, הוא גם מרגיש שהוא מקבל עזרה – ואז, באופן מעגלי, הגוף מגיב בהתאם.

בונוס: שילוב בין כל השלושה

במקרה של טיפול פלסיבו מוצלח, פועלים יחד:

• שחרור נוירוכימי (דופמין ואנדורפינים)

• ציפייה תחזיתית (predictive coding)

• עוגנים חיצוניים (סביבה, טקס, דמות המטפל)

כך נוצרת תגובה שלמה – ביולוגית, נפשית וסביבתית – שהשפעתה היא ממשית לחלוטין.

מחקרים ידועים ודוגמאות

אפקט הפלסיבו נבדק בתחומים רפואיים מגוונים:

כאב – התחום הנחקר ביותר

כאב הוא תופעה סובייקטיבית אך בעלת בסיס עצבי ביולוגי מובהק, ולכן מהווה "שדה ניסוי" אידאלי לחקר הפלסיבו. בזמן כאב, המוח מפרש גירויים סנסוריים דרך אזורים כמו הקורטקס הסומטו־סנסורי, האינסולה והאנקינגיולייט, אזורים שפעילים גם בתגובה לפלסיבו.

מחקרים רבים מצאו שמתן פלסיבו נגד כאב (כגון "משכך כאבים" דמה) מפעיל את המערכת האופיאטית במוח, כלומר:

• משתחררים אנדורפינים טבעיים, שמסייעים לשיכוך כאב

• ההשפעה נחסמת אם נותנים נלוקסון – חומר שחוסם רצפטורים לאופיאטים

• אפקט הפלסיבו בכאב יכול להימשך גם לאחר שהמטופל מגלה שמדובר בפלסיבו, במיוחד אם נבנה "הקשר טיפולי" חזק.

כלומר, התגובה לפלסיבו אינה "ביטוי רגשי" בלבד, אלא תגובה ביולוגית ממשית, מקבילה לפעולה של מורפין או תרופות אופיואידיות.

מחקר מייצג:

Levine et al. (1978): הראה לראשונה שהשפעת פלסיבו על כאב חסומה על ידי נלוקסון, מה שמצביע על מעורבות ישירה של מערכת האופיאטים במוח.

פרקינסון – פלסיבו מעלה דופמין

מחלת פרקינסון נובעת מירידה משמעותית ביצירת דופמין באזור הסטריאטום – בעיקר ב־Substantia Nigra. החולים מפתחים רעידות, נוקשות שרירים והאטה בתנועה.

במחקר פורץ דרך ב־2001, Montgomery & Benedetti הראו שפלסיבו גורם לשחרור דופמין בסטריאטום, ברמה דומה לזו הנגרמת על ידי תרופה אמיתית (L-DOPA). מדובר באחד הממצאים המרשימים ביותר של פלסיבו בתחום מחלות נוירולוגיות ניווניות – שינוי נוירו־כימי משמעותי שנמדד ב־PET.

כאשר חולה פרקינסון מאמין שהוא מקבל טיפול, הציפייה לשיפור מפעילה את מנגנוני התגמול, שכוללים שחרור דופמין. המוח מגיב כאילו קיבל את התרופה, גם אם לא קיבל אותה בפועל.

מחקר מייצג:

de la Fuente-Fernández et al. (2001): הדמיה מוחית הראתה שחרור דופמין גבוה בסטריאטום לאחר מתן פלסיבו, עם שיפור קליני נלווה.

דיכאון – השפעת ציפייה ושיפור רגשי

בדיכאון קליני, הטיפול התרופתי כולל לרוב SSRIs או SNRIs – תרופות המשפיעות על הסרוטונין והנוראפינפרין. אך מחקרים מראים כי עד 30–40% מהשיפור בתסמינים מתרחש גם תחת פלסיבו.

• במחקרים כפולי-סמיות (double-blind), נמצאו שיעורי תגובה גבוהים לקבוצות פלסיבו, לעיתים קרובות לא רחוקים מהשפעת התרופה עצמה.

• נמצא קשר בין אמון המטופל בטיפול לבין רמת השיפור.

במוח של אדם מדוכא שמאמין שהוא מקבל עזרה, מתרחש שינוי בפעילות אזורי המוח הקשורים למצב רוח, כמו:

• הקורטקס הפרה־פרונטלי

• ה־ACC (anterior cingulate cortex)

• האמיגדלה

מחקר מייצג:

Kirsch et al. (2008): ניתוח מטא־אנליזה שהעלה שרוב ההשפעה של תרופות נוגדות דיכאון נובעת מאפקט פלסיבו (!), בעיקר במקרים של דיכאון קל עד בינוני. Kirsch מצא הבדל משמעותי בין פלסיבו לתרופה בדיכאון חמור במיוחד – כלומר, אפקט התרופה לעיתים קרובות אינו עולה בהרבה על פלסיבו.

אסתמה, לחץ דם, שינה ועוד – מצבים פיזיים, תוצאות אמיתיות

הנחת היסוד הייתה בעבר שאפקט פלסיבו משפיע רק על תסמינים סובייקטיביים (כאב, מצב רוח), אך התגלו עדויות גם לשינויים אובייקטיביים במדדים פיזיולוגיים.

דוגמאות:

• אסתמה:
  מטופלים שקיבלו פלסיבו (משאף דמה) דיווחו על הקלה בתחושת חנק. בבדיקת תפקוד ריאות הייתה השפעה פחותה, אך עדיין נראתה מגמת שיפור מסוימת.

• לחץ דם:
  מחקרים מצאו ירידה בלחץ דם סיסטולי בעקבות טיפול דמה, דרך הפחתת חרדה או חוויית "שליטה" על המצב.

• הפרעות שינה:
  כדורי פלסיבו שניתנו כ"תרופה לשינה" גרמו למטופלים להירדם מהר יותר ולדווח על שינה איכותית יותר, לעיתים מבלי לשנות את דפוסי גלי המוח עצמם.

מחקר מייצג:

Wechsler et al. (2011): השווה בין טיפול פלסיבו, תרופה אמיתית, וטיפול דמה באסתמה, ודיווח על שיפור סובייקטיבי גם בפלסיבו, אם כי פחות השפעה על תפקוד ריאתי. באסתמה הפלסיבו שיפר בעיקר תחושת הנשימה הסובייקטיבית ולא את נפח הנשיפה המאומצת (FEV1) – כלומר, השיפור לא תמיד מדיד במדדים פיזיולוגיים.

ומה לגבי אפקט נוֹצֶבוֹ / נוסיבו (Nocebo)?

אם פלסיבו גורם לשיפור, אפקט נוצבו הוא התופעה ההפוכה.

כאשר מטופל מאמין שטיפול כלשהו יזיק, הוא עלול לחוות תסמינים שליליים, גם אם מדובר בטיפול דמה.

אפקט נוסיבו נחקר פחות, יתכן מכיוון שהוא עלול להיות מסוכן ביותר, כיוון שהוא גורם להחמרה ביולוגית אמיתית, על בסיס ציפייה שלילית בלבד.

אפקט הפלסיבו אינו רק "אפקט פסיכולוגי" – אלא תהליך נוירוביולוגי מורכב שבו ציפייה לשיפור יוצרת שינוי בפעילות מוחית, בשחרור נוירוטרנסמיטורים, ולעיתים קרובות גם במדדים פיזיים ממשיים. הוא מאיר באור חזק את הקשר העמוק בין נפש לגוף, בין אמונה לחוויה פיזיולוגית, ומערער על הגבולות שבין "אמיתי" ל"מדומה" ברפואה.